Ergothérapeute et prise en charge par la Sécurité sociale

Ergothérapeute et prise en charge par la Sécurité sociale

Peut-on trouver un financement pour le bilan d’ergothérapie et les séances que le médecin vient de prescrire à mon enfant ?  Les séances d’ergothérapie sont souvent une charge financière non négligeable pour les familles. Pourtant l’ergothérapeute joue un rôle déterminant dans le parcours des jeunes Dys, dans la compensation, le contournement et l’accompagnement de leurs difficultés. Voici ce qu’il faut connaître sur les conditions de la prise en charge de l’ergothérapie. L’évolution vers les Plateformes de coordination et d’orientation (PCO) qui se mettent en place progressivement sur tout le territoire, peuvent constituer un nouvel espoir dans le prise en charge de l’ergothérapie ?

Prises en charge

La profession d’ergothérapeute n’est pas conventionnée à l’Assurance Maladie.
Aucune aide financière n’existe et tout est à la charge du patient dans le cas d’un suivi en cabinet libéral.

Une exception existe :  si les séances sont effectuées dans le cadre institutionnel (hôpital, établissement spécialisé, hospitalisation à domicile, parcours de soins organisé) alors la prise en charge est totale.  

Cependant, si le patient Dys bénéficie d’une reconnaissance de handicap notifiée par la MDPH (Maison Départementale de la Personne Handicapée), une demande spécifique de prise en charge auprès de cet organisme peut être faite dans le cadre d’une AEEH (Allocation d’Education de l’Enfant Handicapé) s’il s’agit d’un mineur.  

Les aides financières peuvent être proposées sous certaines conditions d’acceptation du dossier par :

  •   La Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH) demande de l’AEEH, (Allocation Éducation Enfant Handicapé) et l’AEEH complémentaire, la PCH (Prestation de Compensation du Handicap)
  •   La Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) : demande d’Aides financières individuelles ou d’allocation de Secours en « Prestation légale » ou demande d’une allocation de Fond d’action sociale 
  •   Les Mutuelles dont certaines prennent en charge un forfait ou une prestation pour des séances d’ergothérapie en fonction de la catégorie de votre adhésion. Renseignez-vous auprès de  votre mutuelle. 
  •   Certaines entreprises privées proposent, via leur service social, un remboursement total ou partiel sur présentation des factures d’ergothérapie, de la notification de la MDPH et de la reconnaissance de handicap de la personne salariée ou bien d’un de ses ayants droits (conjoint, enfant).

  Des Plateformes de Coordination et d’Orientation (PCO) doivent se mettre en place pour prendre en charge les troubles du neuro-développement et de fait, accueillir les troubles spécifiques du langage. Répartie en deux catégories de plateformes médicales et pluridisciplinaires fonction des tranches d’âges : l’une dédiée aux  0 – 7 ans et l’autre appliquée aux  7 – 12 ans, ce dispositif pourra permettre une prise en charge coordonnée d’enfants. D’une part pour repérer, poser un diagnostic et effectuer soins et suivi sur au moins une ou deux années avec différents professionnels de santé. La particularité du dispositif est qu’il inclut la prise en charge de professionnels de santé non conventionnés afin de décharger les familles et permettre un “parcours de soins sécurisé et fluide”. L’ergothérapie pourra alors être totalement prise en charge à condition que le patient soit suivi par le professionnel rattaché à la plateforme. En octobre 2020, ce dispositif n’était mis en place qu’en Occitanie. Son déploiement est progressif sur l’ensemble des territoires. Toutefois, la réussite de cette organisation va dépendre de l’agrément des ARS et des compétences effectives des structures désignées à accompagner les enfants Dys. Il s’agit d’un enjeu majeur pour les familles.

Décret n° 2021-383 du 1er avril 2021 modifiant le parcours de bilan et intervention précoce pour les troubles du neuro-développement

Quelle somme de base est versée par la CAF pour l’octroi d’une AEEH ? 

Le montant de l’AEEH est de 132,74 € par mois et par enfant ayrant droit depuis le 1er avril 2021. Si vous êtes éligible au montant du complément de l’AEEH, cela dépend de la catégorie dans laquelle votre enfant handicapé est classé par la CDAPH (taux d’incapacité donné en %).

Afin de bénéficier de cette allocation, n’hésitez pas à demander un devis à l’ergothérapeute de votre choix pour préciser les besoins et prescriptions lors de la constitution de votre demande auprès de la MDPH :  réalisation d’un bilan et d’un suivi régulier (fréquence et nombre de séances). Cette démarche permet d’envisager par exemple, la réadaptation des graphies et/ou la mise en place et prise en main d’un ordinateur, l’apprentissage du clavier et la mise en pratique de certains logiciels adaptés.

Pour plus d’informations, consulter le site AMELI : https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/troubles-langage-ecrit/prise-charge-medicale-reeducation  ou le site de l’Association nationale française des ergotherapeutes https://anfe.fr/ 

Des aides financières octroyées sous conditions

Des aides financières octroyées sous conditions de ressources par la CPAM ?

Renseignez-vous auprès de votre caisse d’Assurance Maladie sur les conditions d’accès, les modalités pour bénéficier des aides en fonction de votre situation matérielle (ex : perte ou diminution de revenu, etc) et les documents à fournir dans le dossier de demande :

Contact avec votre caisse d’Assurance Maladie :

  •  par mail : se connecter sur votre compte ameli, rubrique « Ma messagerie » ;
  • par téléphone au 36 46 (service gratuit + coût de l’appel). Prendre RV pour conseils de l’assistante sociale qui peut accompagner vos démarches et vous aider à trouver la solution la mieux adaptée. 

Le dossier à constituer est à présenter auprès d’une commission qui se réunit régulièrement dans chaque CPAM. Cependant la réponse est sans possibilité de recours. Il faut préciser que les aides peuvent être versées à l’assuré ou directement au professionnel de santé.  

Dossier à télécharger : https://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/demande_aide_financiere_avril_2016.V3_01.pdf 

 

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