Prise en charge orthophoniste par la CPAM

CPAM orthophoniste

L’orthophoniste est une profession paramédicale qui est dite                « conventionnée ». Ainsielle dépend du régime de la CPAM* qui détermine une nomenclature, soit une série d’actes codifiés qui sera facturéa au patient. L’orthophoniste est tenu d’afficher ses tarifs dans son cabinet de manière à les rendre accessibles à tous.

conditions de la tarification

Quelles sont les conditions de la tarification ?

Si la consultation de cet auxiliaire médical se fait sur prescription du médecin traitant dans le cadre d’un parcours de soins coordonnés alors toutes les séances d’orthophonie font l’objet d’une prise en charge financière par la sécurité sociale (CPAM). Du bilan initial aux séances de suivi suivant une cotation précise qui va définir la base d’un remboursement conventionnel.

L’Acte Médical d’Orthophonie (AMO) correspond à un code attribué à chaque acte. Vous trouverez ce code sur les feuilles de soins en version papier ou bien celles qui sont dématérialisées et délivrées par le praticien. L’AMO établit les tarifs appliqués et n’autorise aucun dépassement d’honoraires ni aucune application d’honoraires libres.

tarifs

Tarifs pratiqués et quel reste à charge pour la famille ?

Le tarif de vos séances dépend de la rééducation pratiquée. Le code AMO (Acte Médical d’Orthophonie) est suivi d’un coefficient. Vous trouverez l’AMO appliqué par votre orthophoniste indiqué sur les feuilles de soins ou sur les tickets de transferts témoins des téléchargements vers la CPAM.

Le 1er bilan orthophonique coûte entre 40 et 75 € (moyenne à 60 €). La Sécurité sociale prend en  charge 60% des frais incluant le bilan, soit l’équivalent de 36 €. Cependant, les 40% restant sont à la charge du patient et peuvent faire l’objet d’une prise en charge complémentaire par la mutuelle.

Le calcul de l’AMO : à partir de son bilan orthophonique, l’orthophoniste décide les actes qu’il va mettre en place sachant qu’ils peuvent être multiples. Ainsi, le code AMO de chacune de ses prestations est additionné. Il est utile de préciser qu’au final l’AMO peut être plus ou moins élevé, selon le coût cumulé des soins qui sont pratiqués.

L’AMO désigne un coefficient multiplicateur de :

–      2,50 en France métropolitaine

–      2,62 pour les départements d’outre-mer.

Concrètement, la tarification moyenne varie de :

–      AMO 5 (tarification la plus basse) soit 5 x 2,50 = prix de la prestation de santé à régler 12,50 €

–      AMO 10 soit 10 X 2,50 = prix de la prestation de santé à régler 25 €.

–      AMO 30 (tarification maximale), soit 30 x 2,50 = prix de la prestation de santé à régler 75 €

Il est à noter que les soins d’orthophoniste ne se voient pas imposés par la CPAM, la participation forfaitaire de 1 € à la charge du patient comme pour d’autres prestations médicales.

Et si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, en passant par la prescription de votre médecin traitant, vous ne pourrez pas prétendre au remboursement du bilan et des séances de rééducations d’orthophonie.

Prise en charge complémentaire

Des prises en charge complémentaires ?

La mutuelle santé est-elle indispensable ? Les 40 % de frais engagés restant à la charge du patient sont pris en charge par la mutuelle santé. Même si l’assuré a une mutuelle santé de base, elle suffit pour couvrir 100 % des frais.

Quelle prise en charge pour les cas particuliers de la CMU et de l’ALD ?

Dans le cas où vous bénéficiez de la CMU* ou d’une ALD*, le coût de l’orthophonie est alors pris à 100% en charge par la Sécurité sociale. L’ALD permet de soulager un patient atteint d’une maladie chronique grave, de dépenses qu’il doit faire pour bénéficier de soins et qui peuvent être élevées. Lorsque le diagnostic est posé, la rééducation s’engage pour une période longue. Alors, il est possible à titre exceptionnel de faire une demande de prise en charge dans le cadre d’une ALD afin d’obtenir une prise en charge à 100% par la Sécurité sociale. Il faut en parler avec votre médecin traitant qui en fera la demande auprès de la CPAM.

Pandémie

Période de pandémie « Etat d’urgence sanitaire », ça change quoi ?

Pour assurer la poursuite des soins dans ce contexte de pandémie, l’Etat a légiféré et voté « des mesures dérogatoires aux conditions habituelles de prise en charge et de facturation » qui sont prolongées jusqu’à la fin de l’état d’urgence sanitaire.

Mise en place du télésoin orthophonique et prise en charge à 100 %

Les soins peuvent se faire en distanciel et ils seront facturés avec les mêmes cotations qu’en présentiel. Le coût est pris en charge à 100 % par la Sécurité sociale.

La condition d’ouverture des droits de soins à distance est que le patient ait pu bénéficier d’un premier soin préalable en présentiel. Ce qui revient à préciser que les bilans initiaux d’orthophonie ne peuvent être réalisés à distance.

Enfin, précisons que les renouvellements de bilan sont effectués sur prescription médicale et ils sont autorisés à bénéficier de ce suivi à distance.

Glossaire :

ALD : Affection de Longue Durée

AMO : Acte Médical d’Orthophonie

CMU : Couverture Maladie Universelle rebaptisée Complémentaire Santé Solidaire

CPAM : Caisse Primaire d’Assurance Maladie / Sécurité Sociale. 

 

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